แบบฟอร์มการลงทะเบียนนัดหมายบริการ
ข้อมูลผู้ป่วย
ชื่อ
*
(ไม่ต้องระบุคำนำหน้า)
ข้อมูลไม่ถูกต้องหรือไม่ครบถ้วน
นามสกุล
*
ข้อมูลไม่ถูกต้องหรือไม่ครบถ้วน
เพศ
*
หญิง
ชาย
ข้อมูลไม่ถูกต้องหรือไม่ครบถ้วน
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
*
ข้อมูลไม่ถูกต้องหรือไม่ครบถ้วน
หมายเลขผู้ป่วย (HN)
*
ข้อมูลไม่ถูกต้องหรือไม่ครบถ้วน
เบอร์โทรศัพท์
*
ข้อมูลไม่ถูกต้องหรือไม่ครบถ้วน
วันที่สะดวกนัดหมาย
วันที่
*
ข้อมูลไม่ถูกต้องหรือไม่ครบถ้วน
เวลา
*
06:00 น.
06:15 น.
06:30 น.
06:45 น.
07:00 น.
07:15 น.
07:30 น.
07:45 น.
08:00 น.
08:15 น.
08:30 น.
08:45 น.
09:00 น.
09:15 น.
09:30 น.
09:45 น.
10:00 น.
10:15 น.
10:30 น.
10:45 น.
11:00 น.
11:15 น.
11:30 น.
11:45 น.
12:00 น.
12:15 น.
12:30 น.
12:45 น.
13:00 น.
13:15 น.
13:30 น.
13:45 น.
14:00 น.
14:15 น.
14:30 น.
14:45 น.
15:00 น.
15:15 น.
15:30 น.
15:45 น.
16:00 น.
ข้อมูลไม่ถูกต้องหรือไม่ครบถ้วน
ที่อยู่ที่ต้องการเข้ารับบริการ
เลขที่
*
ข้อมูลไม่ถูกต้องหรือไม่ครบถ้วน
ซอย
ถนน
อาคาร / หมู่บ้าน
หมู่
จังหวัด
*
กรุงเทพมหานคร
นครปฐม
นนทบุรี
ปทุมธานี
สมุทรปราการ
สมุทรสาคร
ข้อมูลไม่ถูกต้องหรือไม่ครบถ้วน
อำเภอ / เขต
*
ข้อมูลไม่ถูกต้องหรือไม่ครบถ้วน
ตำบล / แขวง
*
ข้อมูลไม่ถูกต้องหรือไม่ครบถ้วน
รหัสไปรษณีย์
*
ข้อมูลไม่ถูกต้องหรือไม่ครบถ้วน
แผนที่
*
ระบุตำแหน่งที่อยู่บนแผนที่
ข้อมูลไม่ถูกต้องหรือไม่ครบถ้วน
กรุณาถ่ายรูป หรือแนบไฟล์ใบแจ้งการตรวจรักษา
*
คลิกเพื่อดูตัวอย่างรูปภาพที่ต้องแนบ
ข้อมูลไม่ถูกต้องหรือไม่ครบถ้วน
สิทธิการรักษา
*
สิทธิเงินสด
สิทธิประกันสุขภาพ
สิทธิประกันสังคม
สิทธิข้าราชการ กรมบัญชีกลาง
สิทธิข้าราชการ กทม./อปท.
สิทธิหน่วยงานคู่สัญญาเงินเชื่อ (หน่วยงานรัฐ)
สิทธิหน่วยงานคู่สัญญาเงินเชื่อ (หน่วยงานเอกชน)
ช่องทางการชำระเงิน
*
โอนเงินเข้าบัญชีโรงพยาบาลรามาธิบดี
หมายเหตุ
ยอมรับเงื่อนไขการใช้งานเว็บไซต์
*
ยอมรับนโยบายความเป็นส่วนตัว
*
ยินยอมการรับบริการจัดเก็บสิ่งส่งตรวจที่บ้าน
*
ยืนยัน
×
ตัวอย่างรูปภาพที่ต้องแนบ
หรือจาก Rama Application
